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[扩展] 【医保答疑】个人自费、个人自付、个人自负和个人承担的含义

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发表于 2018-2-24 10:00:37 | 显示全部楼层 |阅读模式

  “我在人民医院住院,总共花了13000多,自己拿出了6000多元,你们宣传资料里说可以报销80%,可我怎么只报销了7100多元?”参保人杨某对住院医疗费报销有疑惑,特地到医保中心窗口进行咨询。

  经查询,杨某此次住院发生的医疗费用中,个人自费2880多元,个人自付350多元,个人自负1200元,三项合计达到4430多元,占到总费用的33%以上,这是导致医疗费报销比例低于参保人员预期的主要原因;住院总费用减去以上三项个人负担的费用后,可以纳入医保基金按比例支付范围的费用8880多元,再按照在职职工待遇报销80%,报销了7100多元,余下的1700多元是个人承担部分。医疗费结算是正确的。

  那么什么是个人自费、个人自付、个人自负和个人承担呢?

  1、个人自费:指医疗保险基金支付范围外的药品、医疗服务项目费用及《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》内的限定支付费用和超标准以上部分费用。

  以参保人杨某住院医疗费用为例:住院期间使用的X光片、几丁聚糖护创贴等材料,陪客躺椅费等服务项目,是医保支付范围外的项目,需要个人自费;参保人使用的丙泊酚中/长链脂肪乳,属于医保药品目录内限用药品,因不符合限用条件,所以也需要个人自费。

  2、个人自付:指属于医疗保险基金支付范围但先由个人支付一定比例的费用。

  还是以参保人杨某住院医疗费用为例:住院期间使用的硫酸镁溶液等乙类药需先由个人自付3%,彩超常规检查需先由个人自付5%,手术使用的电切刀需先由个人自付15%。

  3、个人自负:指门诊自负段、住院起付标准内个人支付的费用。

  (1)门诊自负段:

  一个医保年度内,当年个人账户用完后进入个人自负段,额度为:45周岁以下900元,45周岁(含)以上至退休600元,退休人员300元。

  (2)住院起付标准:

  一个医保年度内,住院医疗费累计在起付标准以下的由个人自负,起付标准以上的按比例报销,起付标准:社区卫生服务机构300元;三级医疗机构1200元;其他医疗机构600元。已办理特殊病种医保核准手续的参保人员,住院治疗时不设置起付标准,按住院待遇结算。

  继续以参保人杨某住院医疗费用为例:此次住院是她在一个医保年度内的首次住院,且在三级医院住院,因此住院起付标准为1200元,需要杨某个人自负;假如杨某医保年度内再次住院,那么就不需要再支付起付标准。

  4、个人承担:指超过门诊自负段或住院起付标准以上部分由个人按比例支付的费用,及特殊病种治疗由个人按比例支付的费用,院外检查(治疗)个人按比例支付的费用。

  (1)门诊个人承担比例:

  年度内自负累计超过规定额度后,进入共负段,医疗费根据医院类别,由统筹基金和个人按不同比例分担。

  社区医院:在职职工个人承担14%,退休人员个人承担8%;

  三级医院:个人承担25%;

  其它医院:个人承担20%;

  其余由统筹基金支付。

  (2)住院个人承担比例:

  参保人员医保年度内住院发生的符合规定的医疗费,起付标准以上部分由医保基金和个人按不同比例分担。具体见下表:

160815081830674.jpg

  (3)门诊特殊病种治疗个人承担比例:

  职工医保参保人员进行门诊特殊病种治疗时,符合医保支付范围的费用,个人承担8%,统筹基金支付92%。



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